黔南州城鎮職工(gōng)基本醫(yī)療保險待遇政策
一、醫(yī)療保險待遇
1、起付線(xiàn)（門檻費）
在一個自然年度内，需住院治療或特殊病門診治療的參保人員，全年設置一次統籌基金起付标準（含治療未終結需跨年度繼續治療的）。起付标準按該參保人員應付的最高起付标準計算，實行補差結算。起付标準以下的醫(yī)療費用(yòng)由參保人員個人承擔。
參保職工(gōng)（在職）住院或門診特殊病起付标準：一級醫(yī)院、鄉鎮衛生院、社區(qū)醫(yī)療衛生服務(wù)機構為(wèi)50元； 二級醫(yī)院為(wèi)200元；三級醫(yī)院為(wèi)300元；經批準轉院就醫(yī)的，省内轉院為(wèi)500元，省外轉院為(wèi)800元；患特殊病需長(cháng)期門診治療的參保職工(gōng)，門診特殊病起付線(xiàn)标準為(wèi)200元。參保退休人員按參保職工(gōng)起付标準的50%執行。
2、醫(yī)療費進入統籌後的報銷比例
一個自然年度内，參保人員超過起付标準以上的醫(yī)療費扣除其他(tā)應由本人自付的費用(yòng)後，由統籌基金按規定比例支付。參保人員在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，統籌基金支付90%；在二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，統籌基金支付92%；在一級醫(yī)院、鄉鎮衛生院、社區(qū)醫(yī)療衛生服務(wù)機構就醫(yī)的統籌基金支付94%。門診特殊病統籌基金支付90%。統籌基金年度最高支付限額為(wèi)7萬元。
參保人員就醫(yī)費用(yòng)項目不符合《基本醫(yī)療保險診療項目》、《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險服務(wù)設施項目》規定的，由此發生的費用(yòng)由參保人員本人自費。
參保人員住院治療使用(yòng)《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中(zhōng)“乙類目錄”的藥品和使用(yòng)《基本醫(yī)療保險診療項目》的“乙類項目”所發生的醫(yī)療費用(yòng)，參保職工(gōng)個人須先自付10%、參保退休人員個人須先自付5%後，統籌基金再按規定比例支付。
3、高額醫(yī)療保險報銷比例
高額醫(yī)療保險是作(zuò)為(wèi)基本醫(yī)療保險的補充，凡參加基本醫(yī)療保險的人員應參加高額醫(yī)療保險，參保人員的年保費為(wèi)96元，參保單位在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費扣除其他(tā)應由本人自付的費用(yòng)後由高額醫(yī)療保險支付95%。高額醫(yī)療保險年度最高支付限額為(wèi)20萬元。
4、公(gōng)務(wù)員醫(yī)療補助
醫(yī)療補助原則：公(gōng)務(wù)員醫(yī)療補助實行州級統籌，補助政策與基本醫(yī)療保險政策相銜接，國(guó)家和公(gōng)務(wù)員合理(lǐ)分(fēn)擔醫(yī)療費用(yòng)，補助水平與我州經濟發展水平和财政負擔能(néng)力相适應，并随着經濟發展逐步提高。
醫(yī)療補助的實施範圍：醫(yī)療補助的實施範圍符合《公(gōng)務(wù)員法》規定的機關工(gōng)作(zuò)人員和退休人員；經批準參照《公(gōng)務(wù)員法》管理(lǐ)的事業單位的工(gōng)作(zuò)人員和退休人員。
醫(yī)療費補助比例：①補助基本醫(yī)療保險住院自付部分(fēn)，補助标準為(wèi)：每年度自付費用(yòng)超過800元以上的費用(yòng)， 40歲以下的職工(gōng)，按60%補助；40周歲以上的職工(gōng)，按70%補助；退休人員按75%補助。②經社保局審核同意，并辦(bàn)理(lǐ)門診特殊病手續的患者，在定點醫(yī)療機構治療所患相關疾病所需費用(yòng)的自付部分(fēn)，按50%補助。③醫(yī)療費進入高額醫(yī)療保險支付後，符合基本醫(yī)療保險“三目錄”的個人自付部分(fēn)，按80%補助。
二、如何看病就醫(yī)
1、普通門診及藥店(diàn)購(gòu)藥
參保人員持本人醫(yī)療保險卡到黔南州人力資源和社會保障局批準确定的定點醫(yī)療機構門診就診或到定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥發生的醫(yī)藥費，由參保人員直接與定點醫(yī)療機構及定點零售藥店(diàn)刷卡結算。參保人員使用(yòng)的是個人帳戶，如個人帳戶結餘不夠支付，超出部分(fēn)由現金支付。個人帳戶中(zhōng)的本金和利息為(wèi)參保人員個人所有(yǒu)，可(kě)以接轉使用(yòng)和依法繼承。如發現定點醫(yī)療機構擅自提高藥價或有(yǒu)假藥等情況，請及時向各縣市社保局及物(wù)價藥監等部門投訴。
2、普通住院
參保人員持本人醫(yī)療保險卡及居民(mín)身份證到黔南州人力資源和社會保障局批準确定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)住院，同時須預交一定數額的醫(yī)療費押金，押金标準大約為(wèi)住院醫(yī)療費的30％左右。參保人員出院後，醫(yī)療費個人自負部分(fēn)由參保人員直接與定點醫(yī)療機構刷卡結算，統籌基金支付的住院醫(yī)療費由定點醫(yī)療機構向所在社保局申報結算。參保人員住院前三天的門診及急診醫(yī)療費納入本次住院費用(yòng)中(zhōng)結算。參保人員在醫(yī)療機構急診搶救無效死亡的，其醫(yī)療費按住院費用(yòng)結算。
參保人員支付給定點醫(yī)療機構的費用(yòng)包括：①起付線(xiàn)（門檻費）；②丙類藥品及不在範圍内的其它費用(yòng)；③乙類藥品及乙類項目，在職人員自付10%，退休人員自付5%；④統籌基金和個人分(fēn)擔比例的個人部分(fēn)。個人帳戶可(kě)以抵付①③④。如對醫(yī)療費用(yòng)有(yǒu)疑問，請先咨詢醫(yī)院醫(yī)保科(kē)，如不滿意再向各縣市社保局咨詢或投訴。
3、血液及蛋白類制品管理(lǐ)規定
（1）參保人員使用(yòng)血液及蛋白類制品符合以下适應症規定的，可(kě)列入基本醫(yī)療保險基金乙類項目支付範圍：
血液：急救、搶救可(kě)使用(yòng)血液。
人血白蛋白：肝硬化、腎病綜合症及嚴重的燒傷、燙傷等引起的血漿蛋白下降，呼吸衰竭使用(yòng)人工(gōng)呼吸機、嚴重肺水腫及大部分(fēn)肝切除等，血漿白蛋白低于3g/d1者可(kě)以使用(yòng)人血白蛋白。使用(yòng)人血白蛋白須提供使用(yòng)前5日内血漿蛋白檢查報告。
免疫球蛋白：先天或後天性免疫球蛋白低下症伴嚴重感染者（需附6個月内免疫球蛋白檢查報告）及免疫性血小(xiǎo)闆減少性紫癜以及其它治療無效且血小(xiǎo)闆低于20,000/μl，并嚴重出血危及生命或需急診手術治療者。
（2）辦(bàn)理(lǐ)程序：參保人員因病情需要，符合第三條規定的，由管床醫(yī)師申請，并按規定填報《黔南州城鎮基本醫(yī)療保險特殊檢查（治療）、特殊材料、特殊藥品、血液及血液制品申報審批表》，經科(kē)主任簽字，定點醫(yī)療機構醫(yī)保科(kē)審批同意後可(kě)以使用(yòng)。
4、異地就醫(yī)
參保人員在黔南州外居住六個月以上的，須辦(bàn)理(lǐ)異地就醫(yī)手續，按規定填寫并交回參保地社保局下發的《黔南州異地就醫(yī)情況登記表》。
辦(bàn)理(lǐ)異地就醫(yī)的參保人員，應分(fēn)别選擇屬居住地職工(gōng)基本醫(yī)療保險的三級定點醫(yī)療機構、二級定點醫(yī)療機構、一級定點醫(yī)療機構各1家，作(zuò)為(wèi)指定的定點醫(yī)療機構。指定的定點醫(yī)療機構必須經居住地社會保險（或醫(yī)療保險）經辦(bàn)機構蓋章确認。
參保人員異地居住期間在選擇指定的醫(yī)院就醫(yī)，費用(yòng)先由自己墊付，出院後六個月内按規定攜帶相關資料到參保地社保局按規定報銷。未辦(bàn)理(lǐ)異地就醫(yī)手續的參保人員，發生的異地就醫(yī)費用(yòng)，社會保險經辦(bàn)機構不予報銷。異地就醫(yī)的參保人員因病情需要轉院到上一級醫(yī)療機構診斷治療的，應提供轉出醫(yī)療機構出具(jù)的轉診轉院證明。
5、門診特殊病
特殊病病種範圍：各類腫瘤、腎功能(néng)衰竭、器官移植術後的排異藥物(wù)治療、慢性白血病、再生障礙性貧血、精(jīng)神性疾病、結核病、高血壓、腦梗塞、腦出血、冠心病、心肌病、糖尿病、肺心病、高心病、風心病、肝硬化失代償期、結締組織病、癫痫、甲狀腺功能(néng)異常、血友病、血紅蛋白病、自身免疫性溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、帕金森氏綜合征、重症肌無力、先心病、心肌炎、急慢性腎小(xiǎo)球腎炎、IgA腎病、腎病綜合征、慢性腎盂腎炎、運動神經元病、慢性光化性皮炎等。經黔南州醫(yī)療保險專家委員會确定的其它病種。
參保人員每人最多(duō)可(kě)申報兩種門診特殊病。
特殊病資格申報（請提供下述材料到參保地社保局辦(bàn)理(lǐ)）：①經二級及以上醫(yī)療機構的主治醫(yī)師填寫、科(kē)主任簽字蓋章、醫(yī)保科(kē)簽字蓋章、分(fēn)管院長(cháng)簽字蓋章的《黔南州城鎮基本醫(yī)療保險門診特殊病治療申請表》；②經二級及以上醫(yī)療機構（或專科(kē)醫(yī)療機構）蓋章确認的最近幾年的疾病診斷證明書、住院病曆（含出院小(xiǎo)結、住院病曆、檢驗檢查報告單及醫(yī)囑單），确實未住院的提供二級及以上醫(yī)療機構蓋章确認的近一年來的既往門診就診資料，同時提供申請特殊病資格時的詳細門診病曆（含主訴、現病史、既往史、體(tǐ)格檢查、診斷及處理(lǐ)）及診斷特殊病依據的檢驗檢查報告單；③醫(yī)保卡及複印件；④身份證及複印件；⑤近期一寸照片2張；⑥長(cháng)期在黔南州外異地居住的參保人員，應提供《黔南州城鎮職工(gōng)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)情況登記表》複印件。
經社保局審核确認為(wèi)特殊疾病，并征求參保人員意見确定一家定點醫(yī)療機構作(zuò)為(wèi)其門診特殊病治療的定點醫(yī)院後，發給《黔南州城鎮職工(gōng)基本醫(yī)療保險門診特殊病醫(yī)療證》（以下簡稱《門診特殊病醫(yī)療證》）。《門診特殊病醫(yī)療證》實行年審制度，每次年審認證的有(yǒu)效期為(wèi)一年。指定的定點醫(yī)療機構原則上在一個年度内不得變更，需變更治療的可(kě)在次年元月份年審時重新(xīn)指定定點醫(yī)療機構。
辦(bàn)理(lǐ)《門診特殊病醫(yī)療證》後，州内參保人員持醫(yī)療保險卡、居民(mín)身份證和《門診特殊病醫(yī)療證》在指定的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)治療發生的醫(yī)療費由定點醫(yī)療機構直接與參保人員刷卡結算。持《特殊病醫(yī)療證》的參保人員在定點醫(yī)療機構門診治療其它疾病的醫(yī)療費用(yòng)，不能(néng)納入統籌基金支付範圍。
6、轉診轉院
轉診轉院是指參保人員在黔南州城鎮職工(gōng)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，因定點醫(yī)療機構醫(yī)療儀器設備條件或技(jì )術方面等各種原因導緻診斷及治療困難，必須轉到黔南州外的醫(yī)療機構、專科(kē)醫(yī)療機構或有(yǒu)特長(cháng)的醫(yī)療機構進一步就醫(yī)診治的。
轉診轉院分(fēn)為(wèi)省内和省外轉診轉院兩類。省内轉診轉院是指參保人員從黔南州醫(yī)保定點醫(yī)療機構轉往貴州省内的其他(tā)醫(yī)療機構就醫(yī)。省外轉診轉院是指參保人員從貴州省的三級醫(yī)療機構轉往省外醫(yī)療機構就醫(yī)。
轉診轉院的基本原則是：黔南州醫(yī)保定點醫(yī)療機構能(néng)夠診治的，不轉入黔南州外醫(yī)療機構；省内醫(yī)療機構能(néng)夠診治的，不轉往省外醫(yī)療機構。參保人員确需轉診轉院的，原則上應逐級往上轉。精(jīng)神病、法定傳染病、截癱等患者原則上不能(néng)轉省外醫(yī)療機構治療。
審批權限：黔南州統籌區(qū)外省内及省外轉診轉院權限均由就醫(yī)所在地縣市社保局審批。都勻市社保局負責都勻市參保人員轉診轉院的審批，州社保局負責州本級參保人員轉診轉院的審批。各縣市參保人員在都勻地區(qū)就醫(yī)轉診轉院的，職工(gōng)醫(yī)療保險、生育保險及工(gōng)傷保險轉診轉院由州社保局負責審批,居民(mín)醫(yī)療保險轉診轉院授權由都勻市社保局負責審批。省内轉院後再轉省外的在參保地社保局審批。
轉診轉院申請必須由就醫(yī)所在地最高級别的定點醫(yī)療機構提出，按規定填報《黔南州轉診轉院申請審批表》，就醫(yī)所在地縣市社保局審批後即可(kě)轉診轉院。省外轉院必須由三級醫(yī)療機構提出，按規定審批後方可(kě)轉到省外。為(wèi)了解決急診緊急轉院來不及辦(bàn)理(lǐ)轉診轉院審批手續的，允許病人在轉出（含省内及省外轉院）後15天内補辦(bàn)審批手續，若超過15天未補辦(bàn)審批手續的，所發生的醫(yī)療費用(yòng)不予報銷。
轉診轉院期間的醫(yī)療費用(yòng)先由自己墊付，醫(yī)療終結後六個月内，攜帶相關材料到參保地社保局按規定報銷。
7、社保局中(zhōng)心端零星報銷
零星報銷範圍：參保人員參保後領取醫(yī)保卡之前發生的醫(yī)藥費；在醫(yī)保卡報損或報失期間發生的醫(yī)藥費；因定點醫(yī)療機構定點藥店(diàn)刷卡線(xiàn)路故障時發生的醫(yī)藥費；因突發疾病在非定點醫(yī)療機構發生的急診醫(yī)藥費（含因公(gōng)出差、探親或法定節假日期間外出）；轉診轉院發生的醫(yī)藥費；特殊病門診醫(yī)療費；異地居住期間發生的醫(yī)藥費。（原則上醫(yī)療費各年各清。因病情需要跨年治療的，應在年底前結帳一次後繼續住院治療，否則會影響進入高額醫(yī)療保險人員本人的醫(yī)療費報銷。）
參保人員在醫(yī)療終結後六個月内，攜帶下述材料到參保地社保局按規定報銷醫(yī)療費：①醫(yī)保卡；②身份證及複印件；③醫(yī)藥費有(yǒu)效發票；④門診醫(yī)藥費報銷尚需提供加蓋醫(yī)院公(gōng)章的疾病診斷證明書、門診病曆及處方；住院醫(yī)藥費報銷尚需提供加蓋醫(yī)院公(gōng)章的疾病診斷證明書、出院小(xiǎo)結及住院費用(yòng)清單；⑤《黔南州轉診轉院申請審批表》（轉診轉院人員）；⑥《黔南州異地就醫(yī)情況登記表》複印件（異地居住人員）；⑦門診特殊病醫(yī)療證（特殊病人員）；⑧單位證明（突發疾病在非定點醫(yī)療機構急診、參保後領取醫(yī)保卡之前、醫(yī)保卡報損或報失期間、刷卡線(xiàn)路故障等發生的醫(yī)藥費）。
三、統籌基金不予支付的費用(yòng)
1、參保人員工(gōng)傷、患職業病和女職工(gōng)生育醫(yī)療費以及實施計劃生育手術及其後遺症所發生的醫(yī)療費用(yòng)，按國(guó)家有(yǒu)關規定執行，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
2、在非定點醫(yī)療機構就診（急診除外，但必須在病情穩定後三日内轉入定點醫(yī)療機構治療）和非定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
3、參保人員因違法犯罪、吸毒、鬥毆、自殺及自殘（精(jīng)神病患者除外）等行為(wèi)發生的醫(yī)療費用(yòng)，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
4、參保人員未辦(bàn)理(lǐ)轉診轉院及異地居住就醫(yī)手續所發生的黔南州外醫(yī)療機構醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
5、對突發性疾病流行和自然災害等因素造成的大範圍急、危、重病人搶救、治療所發生的醫(yī)療費用(yòng)，除上級有(yǒu)特殊規定外，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
6、因第三人責任導緻的醫(yī)療費。
7、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費。
